INFORMAÇÕES

AO PACIENTE

- Cirurgia Pituitária Endoscópica

RESUMO

A cirurgia endoscópica para retirar tumores da base de crânio e glândula hipófise é realizada pelo nariz. Nesta cirurgia minimamente invasiva, o cirurgião trabalha pelas narinas com uma câmera endoscópica muito pequena e luz para retirar tumores com instrumentos longos. Os tumores pituitários podem causar problemas hormonais e perda de visão. A remoção de tumor na maioria das vezes reverte problemas de visão e restaura o equilíbrio hormonal normal.

 

O QUE É CIRURGIA TRANSESFENOIDAL?

Transesfenoidal literalmente quer dizer "pelo seio esfenoidal". É uma cirurgia executada pelo nariz e seio esfenoidal para retirar tumores pituitários. A cirurgia transesfenoidal pode ser executada com um endoscópio, microscópio ou ambos. Muitas vezes é um procedimento realizado em equipe entre neurocirurgiões e cirurgiões otorrinolaringologistas.
 

Uma técnica microscópica tradicional usa uma incisão de pele abaixo do lábio e a remoção de uma grande porção do septo nasal para que o cirurgião possa ver diretamente a área. Uma técnica minimamente invasiva, chamada cirurgia endoscópica endonasal, utiliza uma pequena incisão no fundo da cavidade nasal e causa pouca ruptura dos tecidos nasais. O cirurgião otorrinolaringologista trabalha através das narinas com uma pequena câmera e luz chamada endoscópio. Em ambas as técnicas, as aberturas ósseas são feitas no septo nasal, seio esfenoidal e sela túrcica para alcançar a hipófise. Uma vez que a hipófise é exposta, o neurocirurgião remove o tumor.

QUEM É CANDIDATO?

Pode ser candidato para a Cirurgia Transesfenoidal se tiver:
 

  • Adenoma pituitário: um tumor que cresce na glândula pituitária; pode ser secretor de hormônio ou não.

  • Craniofaringioma: tumor benigno que cresce nas células próximas à haste hipofisária; pode invadir o terceiro ventrículo.

  • Cisto de Fenda de Rathke: cisto benigno ou saco cheio de líquido entre os lobos anterior e posterior da glândula pituitária.

  • Meningeoma: um tumor que cresce a partir das meninges (dura), a membrana que envolve o cérebro e a medula espinhal.

  • Cordoma: um tumor ósseo maligno que cresce a partir da notocorda embrionária remanescente localizados na base do crânio.
     

Se você tiver um prolactinoma ou um tumor não secretor pequeno (menor que 10 mm), a cirurgia pode não ser necessária. Esses tipos de tumores respondem bem à medicação ou podem ser observados com ressonâncias periódicas para observar o crescimento do tumor.

Alguns tumores se estendem além dos limites da abordagem transesfenoidal. Para estes tumores, uma operação mais extensa que usa craniotomia combinada com abordagens basais do crânio pode ser necessária.

 

QUEM EXECUTA O PROCEDIMENTO?

Um neurocirurgião realiza cirurgias transesfenoidais frequentemente em equipe com um cirurgião otorrinolaringologista que possui treinamento especializado em cirurgia endoscópica dos seios. Uma abordagem de equipe permite um atendimento abrangente de problemas relacionados ao cérebro e ao seio antes, durante e depois da cirurgia. Pergunte aos seus cirurgiões sobre seu treinamento e experiência.

 

O QUE ACONTECE ANTES DA CIRURGIA?

Você fará uma consulta no consultório com um neurocirurgião, cirurgião otorrinolaringologista e endocrinologista antes da cirurgia. Uma consulta com um oftalmologista pode ser necessária se você tiver problemas de visão. Durante a visita ao consultório, o cirurgião explicará o procedimento, seus riscos e benefícios e responderá a todas as perguntas. Em seguida, você assinará formulários de consentimento e preencherá a documentação para informar o cirurgião sobre seu histórico médico (ou seja, alergias, vitaminas,  medicamentos, histórico de sangramento, reações de anestesia, cirurgias anteriores).

Pare de tomar todos os medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (Naprosyn, Advil, Motrin, Nuprin, Aleve) e anticoagulantes (Marevan, Plavix, aspirina) uma semana antes da cirurgia. Além disso, pare de fumar e mastigar tabaco uma semana antes e duas semanas após a cirurgia, pois essas atividades podem causar problemas de sangramento.

 

MANHÃ DA CIRURGIA

Banhar-se com sabão antibacteriano. Vista-se com roupas lavadas e folgadas.

Se você tiver instruções para tomar medicação regular na manhã da cirurgia, faça isso com pequenos goles de água.

Remova maquiagem, grampos de cabelo, lentes de contato, piercings, esmaltes, etc.

Deixe todos os objetos valiosos e joias em casa (incluindo alianças de casamento).

Trazer uma lista de medicamentos (prescrições, vendidos diretamente e suplementos herbóreos) com dosagens e as horas do dia normalmente tomadas.

Traga uma lista de alergias a medicamentos ou alimentos.

Chegue ao hospital 2 horas antes da hora programada da cirurgia para completar a documentação necessária e as consultas pré-procedimento. Você se encontrará com uma enfermeira que perguntará seu nome, data de nascimento e o procedimento que você irá realizar. A enfermeira explicará o processo pré-operatório e discutirá qualquer dúvida que você possa ter. Um anestesista conversará com você para explicar os efeitos da anestesia e seus riscos.

 

O QUE ACONTECE DURANTE A CIRURGIA?

Existem 6 etapas do procedimento. A operação geralmente leva de 2 a 3 horas.

 

Passo 1: Prepare o paciente

Você vai deitar de costas na mesa operativa. Uma agulha intravenosa será colocada em seu braço e anestesia geral será dada. A cavidade nasal é preparada com solução antibiótica e anti-séptica.

Um sistema de orientação de imagem pode ser colocado em sua cabeça. Este dispositivo é como um sistema de posicionamento global (GPS) e ajuda o cirurgião a navegar pelo nariz usando um "mapa" 3D criado a partir de suas tomografias computadorizadas ou ressonâncias magnéticas.

 

Passo 2: Fazer uma incisão

Em um procedimento endoscópico minimamente invasivo, o cirurgião otorrinolaringologista insere o endoscópio em uma narina e avança para o dorso da cavidade nasal. Um endoscópio é um instrumento fino, semelhante a um tubo, com uma luz e uma câmera. O vídeo da câmera é visualizado em um monitor. O cirurgião passa instrumentos longos pela narina enquanto observa o monitor. Uma pequena porção do septo nasal que divide a narina esquerda e direita é removida. Usando instrumentos de “morder” os ossos, a parede frontal do seio esfenoidal é aberta.

 

Passo 3: Abertura  da sela

Na parede do fundo do seio esfenoidal está o osso sob a glândula pituitária, chamado de sela. O osso fino da sela é removido para expor o revestimento membranoso do crânio chamado dura. A dura-máter é aberta para expor o tumor e a glândula pituitária.

Etapa 4: Retirada do tumor

Através de um pequeno orifício na sela, o tumor é removido pelo neurocirurgião em pedaços com instrumentos especiais chamados curetas. O centro do tumor é esvaziado, permitindo que as margens do tumor caiam para dentro, para que o cirurgião possa alcançá-lo. Depois que todo o tumor visível é removido, o cirurgião avança o endoscópio na sela para procurar e inspecionar o tumor oculto. Alguns tumores crescem de lado no seio cavernoso, uma coleção de veias. Pode ser difícil remover completamente esta porção do tumor sem causar danos aos nervos e vasos. Qualquer tumor deixado para trás pode ser tratado mais tarde com radiação.

Em alguns hospitais, a cirurgia pode ser realizada em uma sala especial  equipada com um scanner de ressonância magnética. O paciente pode passar por uma ressonância magnética durante a cirurgia. Isso dá ao cirurgião imagens em tempo real do cérebro do paciente para saber exatamente quanto tumor foi removido antes de terminar o procedimento. Essa tecnologia permite uma remoção mais completa do tumor e pode reduzir a necessidade de uma segunda operação.

 

Passo 5: Obtenção de enxerto de gordura (opcional)

Após a remoção do tumor, o cirurgião se prepara para fechar a abertura da sela. Se necessário, uma pequena incisão cutânea (2cm) é feita no abdome para obter um pequeno pedaço de gordura. O enxerto de gordura é usado para preencher o espaço vazio deixado pela remoção do tumor. A incisão abdominal é fechada com suturas.

Passo 6: Fechamento da abertura da sela

O orifício no assoalho da sela é substituído por enxerto ósseo do septo. O material de enxerto sintético às vezes é usado quando não há um pedaço de septo adequado ou o paciente já fez uma cirurgia prévia. Cola biológica é aplicada sobre o enxerto no seio esfenoidal. Esta cola permite a cicatrização e evita o vazamento do líquido cefalorraquidiano (CSF) do cérebro para o seio e a cavidade nasal.

 

O QUE ACONTECE DEPOIS DA CIRURGIA?

Você vai despertar na área de recuperação pós-anetésica ou mesmo na unidade e terapia intensiva. A pressão sanguínea, a frequência cardíaca e a respiração serão monitoradas. Qualquer dor será abordada. Uma vez acordado, você será transferido para uma sala comum, onde você aumentará seu nível de atividade (sentado em uma cadeira, caminhando). Você pode passar uma noite na unidade de cuidados intensivos mais perto de monitoramento.

Após a cirurgia, você pode sentir congestão nasal, náusea e dor de cabeça. A medicação pode controlar esses sintomas. Um endocrinologista pode vê-lo no dia seguinte à cirurgia para verificar se a hipófise está produzindo níveis adequados de hormônios. Se não for, medicamentos para reposição hormonal podem ser administrados. Uma ressonância magnética do cérebro será obtida no dia após a cirurgia. Em um ou dois dias, você será liberado do hospital e receberá instruções de alta.

 

Instruções de alta hospitalar:

Desconforto

1. Após a cirurgia, a dor é controlada com medicação narcótica. Como as pílulas de dor narcóticas são viciantes, elas são usadas por um período limitado (2 a 4 semanas). Como o uso regular pode causar constipação, beber muita água e comer alimentos ricos em fibras. Depois disso, a dor é controlada com acetaminofeno (por exemplo, Tylenol).

2. Pergunte ao seu cirurgião antes de tomar medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) (por exemplo, aspirina, ibuprofeno, Advil, Motrin, Nuprin, Naproxeno sódico, Aleve). Os AINEs podem causar sangramento.

3. Um medicamento pode ser prescrito para regular os níveis hormonais. Alguns pacientes desenvolvem efeitos colaterais (por exemplo, fome, sede, inchaço do corpo, desequilíbrio do humor) causados por esses medicamentos; nesses casos, amostras de sangue são coletadas para monitorar os níveis dos medicamentos e gerenciar esses efeitos colaterais.

 

Restrições

4. Para evitar lesões no local da cirurgia evite assoar o nariz, tossir, espirrar, beber com um canudo ou curvar-se sobre o vaso sanitário durante 4 semanas.

5. Não dirija por 2 semanas após a cirurgia, a menos que seja instruído de outra forma.

 

Atividade

6. Fadiga é comum após a cirurgia. Volte gradualmente às suas atividades normais. Caminhar é encorajado; comece com uma curta distância e aumente gradualmente para 1 a 2 km diários.

 

Cuidado de banho / incisão

7. Você pode tomar banho no dia após a cirurgia, a menos que seja instruído de outra forma.

8. Para aliviar a congestão nasal, prevenir o sangramento e promover a cicatrização nasal, você receberá dois sprays para o nariz: um descongestionante nasal e um spray de água salgada.

9. Se você fez uma incisão abdominal para obter um enxerto de gordura, ele deve ser deixado aberto ao ar, sem curativo. Evite água direta na incisão.

 

Quando ligar para o seu médico

10. Ligue para o neurocirurgião ou para o cirurgião otorrinolaringologista se tiver algum dos seguintes sintomas:

• Gotejamento pós-nasal contínuo, drenagem nasal ou deglutição excessiva. Esses problemas podem ser um sinal de vazamento de fluido cerebrospinal.

• Hemorragias nasais descontroladas ou congestão nasal com dificuldade em respirar.

• Uma temperatura que excede 38 ° C, diminuição do estado de alerta, aumento da dor de cabeça ou dor severa no pescoço que evita baixar o queixo em direção ao tórax.

• Excesso de sede, perda de peso ou aumento da produção de urina.

 

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Se o tumor for secretor de hormônio (prolactinoma, Síndrome de Cushing ou acromegalia), o endocrinologista seguirá seus níveis hormonais após a cirurgia para determinar se você está curado.

Pacientes com doença de Cushing geralmente têm tumores pequenos (microadenomas) e são curados cirurgicamente em cerca de 90% dos casos. Pacientes com acromegalia geralmente têm tumores maiores e mais invasivos. A taxa de sucesso é de cerca de 60% com macroadenomas secretores de hormônio do crescimento.

Alguns tumores hipofisários permanecem cirurgicamente incuráveis devido à invasão dos seios cavernosos e outras estruturas importantes. A radiocirurgia pode ser usada para tratar resquícios de tumores irressecáveis com ótimas taxas de controle a longo prazo. Se houver tumor residual após a cirurgia para acromegalia, doença de Cushing ou prolactinomas, tratamentos médicos estão disponíveis para controlar a secreção de hormônios em excesso.

Uma vez que é impossível prever se ou quando um tumor pode ocorrer, a monitorização periódica com exames de ressonância magnética é necessária para observar alterações de crescimento.

 

QUAIS SÃO OS RISCOS

Nenhuma cirurgia é sem riscos. As complicações gerais de qualquer cirurgia incluem sangramento, infecção, coágulos sanguíneos e reações à anestesia. Complicações específicas relacionadas à cirurgia da hipófise incluem:

• Perda de visão: o quiasma óptico pode ser danificado durante a cirurgia(menos de 5% dos casos). Se problemas de visão estiverem presentes antes da cirurgia, a descompressão pode não restaurar a função visual normal. O nervo pode ter sido permanentemente danificado pelo tumor.

• Danos à glândula pituitária normal: podem ocorrer 5 a 10% do tempo para macroadenomas. A reposição hormonal pode ser necessária após a cirurgia, como cortisol, hormônio tireoidiano, hormônio de crescimento, estrogênio ou testosterona.

• Diabetes insípido (DI): causado por danos no lobo posterior da glândula pituitária. DI leva a micção frequente e sede excessiva, porque os rins concentram inadequadamente a urina. Este efeito é geralmente temporário, com duração de 1 a 3 dias. Diabetes insípido pode ser controlado com medicação chamada acetato de desmopressina (DDAVP) em spray nasal ou injetável. A DI permanente é rara e controlada com medicação.

• Vazamento do líquido cefalorraquidiano (LCR): o fluido que envolve o cérebro pode escapar através de um orifício na dura-máter que reveste o crânio. Em 1% dos casos transesfenoidais, ocorre uma descarga aquosa clara do nariz, gotejamento pós-nasal ou deglutição excessiva; pode exigir cirurgia para corrigir o vazamento.

• Meningite: uma infecção das meninges causada frequentemente pela fuga de líquido cefalorraquidiano (LCR).

• Congestão nasal: pequenas aderências podem se unir e formar cicatrizes que bloqueiam o fluxo de ar pelo nariz.

• Deformidade nasal: causada por remoção ou adesão óssea; pode ser corrigido por cirurgia.

• Sangramento nasal: o sangramento contínuo do nariz após a cirurgia ocorre em menos de 1% dos pacientes. Pode exigir cirurgia para corrigir.

• Acidente vascular cerebral: as artérias carótidas e seios cavernosos localizados em ambos os lados da hipófise podem ser danificados durante a cirurgia, causando uma interrupção do fornecimento de sangue ao cérebro.

Diretor Técnico: Dr. Marcelo Nery Silva
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